Le déclenchement

Parfois le travail ne se met pas en route tout seul, soit parce que la grossesse se prolonge soit parce qu'il est nécessaire que vous accouchiez avant l'heure. Dans tous les cas, il va falloir provoquer votre accouchement. Lorsque cela se produit, il est agréable de savoir ce qu'il va vous arriver. Rien de bien grave, rassurez-vous ! On distingue deux types de situations où l'on peut être amené à provoquer un accouchement : celles qui sont réalisées dans un but thérapeutique ou indications médicales et celles qui relèvent de motifs organisationnels.

Les déclenchements pour raisons médicales

Ne seront mentionnées ici que les principales indications médicales de déclenchement, à savoir :

- Les grossesses prolongées (dépassement du terme)

- La rupture prématurée des membranes (plus de 36 semaines d'aménorhée)

- Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) avec arrêt de croissance

- La pré-éclampsie

- La macrosomie

- Les malformations foetales nécessitant une prise en charge néonatale particulière.

Les déclenchements dits "de convenance"

Sous cette appellation, on rassemble les déclenchements réalisés à la demande des parents qui souhaitent pouvoir choisir la date de naissance et cela pour de multiples raisons : obligation professionnelle du conjoint, garde des autres enfants, fatigue maternelle. On y classe aussi les déclenchements décidés sur proposition de l'obstétricien qui peut préférer par exemple accoucher sa patiente avant une absence prévue, ou qui, pour des raisons d'organisations propres à la maternité, préfère programmer une part importante de ses accouchements. L'éloignement de la maternité ou encore des conditions particulières (les habitants des petites îles par exemple) sont des indications.

Lorsque le déclenchement est décidé, il va falloir évaluer différents critères et voir quel type de déclenchement privilégier.

Evaluation des conditions de déclenchement

Il est nécessaire de savoir si votre corps est prêt à être déclenché ou non. Pour cela le médecin ou la sage-femme fera un toucher vaginal pour savoir où en est le col de l'utérus, s'il est raccourci, ramolli, ouvert... Cela s'appelle le Score de Bishop : on évalue la consistance, la dilatation, la longueur, la position du col et la hauteur de la présentation foetale. Certaines structures hospitalières utilisent d'autres moyens d'évaluation tels que l'échographie du col ou la présence de Fibronectine foetale (substance retrouvée dans les sécrétions vaginales jusqu'à 22 semaines d'aménorhée, qui ensuite n'est plus détectable jusqu'au terme ou la rupture des membranes). Cependant ces méthodes restent assez rares. Tout ceci va permettre de savoir quel type de déclenchement utiliser.

Les techniques de déclenchement

En fonction de l'évaluation et notamment du Score de Bishop qui en aura découlé, il existe deux situations :

Si votre col est favorable

On pourra directement vous mettre une perfusion d'ocytocine (Syntocynon®). C'est une hormone de synthèse qui entraîne physiologiquement les contractions de travail. Il est courant d'y associer une péridurale pour d'une part aider à supporter les contractions et d'autre part faciliter le déroulement du travail. Ce qu'il faut savoir, c'est que dans les premiers temps les contractions seront dues à l'ocytocine mais qu'à un moment donné (variable selon chaque femme) votre corps va comprendre ce que l'on veut de lui et se mettre véritablement en travail. A ce moment-là, l'ocytocine servira uniquement à réguler les contractions. La sage-femme rompra la poche des eaux dès que possible pour faire évoluer le travail. C'est également un facteur de déclenchement. On dit souvent qu'un travail déclenché est plus douloureux. ce n'est pas le cas. Toutefois il peut paraître plus douloureux car le temps que votre corps se mette véritablement en travail peut être long et vous fatiguer. Dans ce cas, la fatigue vous fait ressentir la douleur plus intensément.

Si votre col n'est pas favorable

Dans ce cas, il faudra le "maturer" c'est-à-dire le ramollir, le raccourcir... Pour cela on utilisera des gels de prostaglandines, une autre hormone. Ces prostaglandines peuvent parfois à elles seules suffire pour obtenir l'accouchement. Dans les autres cas, il faut avoir recours dans un deuxième temps à la perfusion d'ocytocine.

Il existe deux sortes de protaglandines : un gel qui se mettra au niveau du col de l'utérus si celui-ci n'est vraiment pas "mûr" et un gel qui se met au fond du vagin si le col est un peu plus "mûr". Le gel est posé après avoir eu un minimum de monitoring. Une fois cette heure ou ces deux heures passées, vous remontez dans votre chambre et l'on attend soit que le travail commence (parfois une pose de gel suffit) soit le moment de vous remettre un autre gel. Généralement, il n'y a pas plus de 2 ou 3 poses de gel, parfois 4. Ils se mettent entre 6 à 8 heures d'intervalles. A chaque fois, un nouveau bilan est fait afin de savoir quel type de déclenchement utiliser : gel, ocytocine...

D'autres techniques de déclenchement peuvent être utilisées dans certaines structures hospitalières mais elles se font rares. Ce peut être par exemple la mise en place d'un ballonet gonflable dans le col afin de le dilater (éventuellement associé à un gel de prostaglandine). L'utilisation du RU 486 (appelée "pilule abortive" lors de son lancement) fait l'objet d'études pour cette indication. Le choix entre les différentes techniques est fonction de plusieurs paramètres :  la nécessité ou non de faire naître l'enfant rapidement, l'état du col utérin, les éventuelles pathologies maternelles, mais également les habitudes et les préférences du médecin.

Les inconvénients

Outre qu'il peut être vécu comme un phénomène artificiel qui va briser le charme d'une mise en travail en travail spontané, le déclenchement de l'accouchement semble entraîner une augmentation  sensible du risque de césarienne. Dans ces conditions, une césarienne est due principalement à une absence d'ouverture du col et de la stagnation de la dilatation (dans ces cas-là, on parle fréquemment d'échec de déclenchement) ou plus rarement à d'autres cas tels une contraction utérine trop importante (hypertonie utérine). Ces échecs, s'ils font partie des risques justifiés par une indication médicale, sont souvent mal vécus lorsque l'indication du déclenchement est purement de convenance. Ceci incite à être plus prudent dans ces conditions et à n'accepter que les "bons cas" : foetus à terme en bonne position, col favorable, organisation optimale de la maternité...

La rédaction de 9 mois en moi.

Photo appartenant à l'Association 9 mois en moi. Photo délivrée par un de nos membres, dans le but d'illustrer cet article.

Image modifiée afin de préserver l'anonymat du membre.

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